João Luiz de Lima Oliveira Junior detalha a diferença entre internação domiciliar, assistência domiciliar e cuidador, o que diz a regulação da ANS e como agir quando a operadora nega o atendimento em casa
O paciente recebe alta do hospital, mas o médico indica que ele continue o tratamento em casa, com enfermagem, medicamentos e equipamentos, e a família ouve da operadora que o plano não cobre home care, e o advogado João Luiz de Lima Oliveira Junior, sócio do Solino e Oliveira Advogados Associados, observa que essa negativa nem sempre se sustenta. Quando o atendimento domiciliar substitui uma internação que o contrato cobre, a operadora pode ser obrigada a custeá-lo.
O tema afeta sobretudo famílias de idosos, pacientes que sofreram AVC, pessoas com doenças crônicas graves e quem depende de ventilação ou de cuidados contínuos.
O que é home care e por que os termos importam
A expressão home care é usada para situações muito diferentes, e a cobertura depende de qual delas está em jogo.
A internação domiciliar é o cuidado contínuo, com intensidade comparável à de um hospital, prestado em casa: equipe de enfermagem por longos períodos, medicamentos complexos, equipamentos como oxigênio e ventilação e visitas médicas regulares. A assistência domiciliar envolve cuidados menos intensivos, como visitas periódicas de profissionais de saúde. Já o cuidador é a pessoa que ajuda nas tarefas do dia a dia, como higiene e alimentação, sem natureza de tratamento médico.
O que diz a regulação da ANS
Segundo análises sobre o tema, a norma da Agência Nacional de Saúde Suplementar que trata do rol de procedimentos prevê que, quando a operadora oferecer a internação domiciliar em substituição à hospitalar, deve garantir as mesmas coberturas que o paciente teria no hospital, seguindo as normas sanitárias da Anvisa. A regra vale para contratos que incluem a segmentação hospitalar.
Para a assistência domiciliar que não substitui uma internação, a cobertura depende, em regra, do que está previsto no contrato ou do que for negociado com a operadora.
O entendimento dos tribunais
A jurisprudência tem se consolidado no sentido de que, havendo indicação médica e contrato com cobertura de internação hospitalar, a operadora não pode negar a internação domiciliar apenas porque o tratamento será feito em casa. O argumento é que o local não muda a natureza do tratamento e que, muitas vezes, o atendimento domiciliar é até menos custoso que a permanência no hospital. Os tribunais também têm considerado abusivas cláusulas que excluem genericamente o home care nesses casos, conforme as circunstâncias.
O cuidador, por outro lado, costuma ficar fora da cobertura obrigatória, por não se tratar de atendimento de saúde. A distinção é decisiva e precisa estar clara no pedido.
Para João Luiz de Lima Oliveira Junior, o relatório médico é o documento que define o resultado desses pedidos: ele precisa explicar que o paciente necessita de cuidados equivalentes aos de uma internação, quais profissionais e equipamentos são indispensáveis e por que a alternativa seria manter o paciente no hospital, porque um pedido genérico de home care tende a ser tratado como simples assistência ou cuidador.
Como pedir e o que fazer diante da negativa
O pedido deve ser feito formalmente à operadora, com o relatório médico detalhado, a prescrição dos cuidados e, quando houver, a avaliação de complexidade usada pelas equipes de saúde para indicar a internação domiciliar. Guardar o número de protocolo é essencial.
Se a operadora negar, o beneficiário tem direito a receber a negativa por escrito, com o motivo e o fundamento. Com esse documento, pode reclamar na ouvidoria da operadora e registrar reclamação na ANS, que abre procedimento de mediação. O Procon e a plataforma Consumidor.gov.br também recebem reclamações.
Situações urgentes
Como o paciente costuma depender do atendimento para manter a saúde ou a vida, muitas famílias não têm tempo para aguardar a via administrativa. Nesses casos, a discussão pode ser levada à Justiça com pedido de liminar. Quem já pagou profissionais ou equipamentos depois de uma negativa considerada indevida deve guardar recibos e notas fiscais, que podem embasar pedido de ressarcimento, e eventual indenização depende das circunstâncias de cada caso.
Também é comum a operadora conceder o home care e, depois, reduzir a equipe ou suspender o atendimento sem nova avaliação médica. Alterações que não acompanham a evolução clínica descrita pelo médico assistente podem ser questionadas pelos mesmos caminhos.
Negativas de cobertura em planos de saúde, cláusulas abusivas e falhas na prestação de serviços integram a atuação de João Luiz de Lima Oliveira Junior em Direito do Consumidor, que reúne mais de uma década de experiência em demandas de pessoas físicas.
Conclusão
O home care pode ser exigido do plano de saúde quando corresponde a uma internação domiciliar indicada pelo médico, em substituição à hospitalar, e o contrato inclui internação. Nesses casos, a operadora deve garantir as mesmas coberturas do hospital. Assistência domiciliar simples depende do contrato, e o cuidador, em regra, não é coberto. Relatório médico detalhado, negativa por escrito, reclamação na ANS e, em urgências, a via judicial são os caminhos centrais, sempre conforme as particularidades de cada caso.
